Accès élargi, accès compassionnel et approvisionnement nominatif comparés

Trois expressions reviennent chaque fois qu'un patient a besoin d'un médicament indisponible par les circuits normaux : accès élargi, accès compassionnel et approvisionnement nominatif. Elles sont souvent employées comme si elles avaient le même sens, et dans le langage courant elles se recoupent. En droit, elles diffèrent par le statut du produit, la personne à l'origine de la demande, l'autorité de réglementation concernée et la provenance du médicament.

Ce guide définit chaque terme, les compare côte à côte, énumère les dispositifs nationaux apparentés et explique comment un hôpital peut déterminer quelle voie convient à une demande. Pour le fonctionnement détaillé de la troisième voie, consultez le fonctionnement de l'approvisionnement nominatif.

Trois termes, trois sens juridiques

L'accès élargi aux États-Unis

La FDA décrit l'accès élargi (expanded access), parfois appelé accès compassionnel, comme une voie permettant aux patients atteints d'affections graves ou menaçant immédiatement le pronostic vital de recevoir un produit expérimental en dehors des essais cliniques. Toutes les conditions suivantes doivent être remplies : il n'existe aucune alternative comparable ou satisfaisante, l'inclusion dans un essai n'est pas possible, le bénéfice potentiel justifie le risque et l'accès ne compromettra pas le développement.

Les demandes relèvent des catégories patient individuel (y compris en urgence), population de taille intermédiaire et traitement. Un médecin peut utiliser le formulaire FDA 3926 pour une demande individuelle, accompagné d'une lettre d'autorisation du développeur. En cas d'urgence, un responsable de la FDA peut autoriser l'utilisation par téléphone, le médecin dépose la demande écrite dans un délai de 15 jours ouvrables et informe l'IRB dans un délai de 5 jours ouvrables à compter du début du traitement. Les demandes non urgentes sont soumises à un délai d'attente de 30 jours, sauf si la FDA répond plus tôt, et la page de la FDA consacrée aux demandes indique qu'en moyenne elle autorise 99 pour cent des demandes.

Une voie américaine distincte, Right to Try, permet à un patient éligible atteint d'une affection menaçant le pronostic vital de solliciter un médicament expérimental ayant achevé un essai de phase 1, sans examen de la demande par la FDA. La FDA relève que la loi n'oblige pas le promoteur à fournir le médicament.

L'usage compassionnel dans l'Union européenne

L'article 83 du règlement (EC) No 726/2004 fixe le cadre de l'UE. La page de l'EMA consacrée à l'usage compassionnel décrit des programmes qui donnent à des groupes de patients accès à un médicament non autorisé, encore en essais cliniques ou en cours d'examen en vue d'une autorisation de mise sur le marché, pour des maladies menaçant le pronostic vital, chroniques ou gravement invalidantes qui ne peuvent pas être traitées de manière satisfaisante avec des médicaments autorisés. Ces programmes sont coordonnés et mis en œuvre par les États membres, qui fixent leurs propres règles. Le comité scientifique de l'EMA, le CHMP, peut émettre des avis sur la manière dont un tel médicament doit être utilisé, mais l'EMA précise que ces avis ne créent pas de cadre juridique.

L'approvisionnement nominatif

L'approvisionnement nominatif est individuel et national. Dans l'UE, l'article 5(1) de la directive 2001/83/EC permet aux États membres d'exempter un médicament fourni pour répondre à une commande loyale et non sollicitée d'un professionnel de santé, destiné à un patient individuel placé sous la responsabilité directe de ce professionnel. L'EMA relève que, sur cette base, les médecins obtiennent des médicaments directement auprès des fabricants, sous leur propre responsabilité, sans en informer l'Agence. En dehors de l'UE, le même principe se retrouve dans les specials britanniques, la Section 21 en Afrique du Sud et les voies d'accès spécial du Golfe. Le produit est souvent déjà approuvé dans un autre pays.

Comparaison côte à côte

La principale différence pratique tient au produit. L'accès élargi et l'usage compassionnel existent parce qu'un médicament n'est encore approuvé nulle part, de sorte que seul son développeur peut le fournir. L'approvisionnement nominatif concerne généralement un médicament approuvé quelque part mais non autorisé dans le pays du patient, de sorte qu'un importateur agréé peut se le procurer auprès du fabricant ou d'un distributeur autorisé, y compris un exportateur situé dans un autre pays.

Dispositifs nationaux apparentés

Ces dispositifs se situent entre les catégories ci-dessus. Les programmes du Canada et de l'Australie, par exemple, peuvent couvrir à la fois des produits expérimentaux et des médicaments approuvés à l'étranger.

Comment déterminer quelle voie convient à une demande

1. Vérifiez le statut d'approbation du produit. Si aucune autorité de réglementation ne l'a approuvé nulle part, les options réalistes sont un essai, le programme d'accès élargi ou d'usage compassionnel du développeur, ou un dispositif d'accès précoce.
2. S'il est approuvé à l'étranger, vérifiez la voie d'exception locale. La plupart des pays disposent d'une procédure nominative ou d'accès spécial demandée par le médecin traitant ou par un importateur agréé. Le guide sur l'accès aux médicaments orphelins énumère les plus courantes.
3. Identifiez le demandeur. C'est le médecin, l'hôpital ou un importateur agréé qui dépose la demande, jamais le patient seul aux États-Unis, au Royaume-Uni ou dans l'UE, et jamais le fournisseur étranger.
4. Confirmez le statut de médicament soumis à contrôle. Les stupéfiants et les médicaments psychotropes nécessitent des permis dans le pays importateur comme dans le pays exportateur, quelle que soit la voie.
5. Planifiez les documents et les délais. Chaque voie a ses propres exigences de preuve et son propre calendrier, utilisez donc la liste de contrôle des documents et l'outil d'estimation des délais avant de vous engager sur une date.

Idées reçues courantes

• Il existe un dispositif mondial unique d'usage compassionnel. Ce n'est pas le cas. Chaque pays, et dans l'UE chaque État membre, fixe ses propres conditions, formulaires et délais.
• Une approbation à l'étranger suffit pour importer. Une approbation étrangère est un élément de preuve, pas une autorisation. Le Special Access Program de l'Arabie saoudite, par exemple, s'appuie sur l'approbation d'une autorité de référence, mais exige tout de même une lettre de non-objection de la SFDA et une licence d'importation.
• Le patient peut présenter lui-même la demande. Le portail Section 21 de la SAHPRA est rempli par le praticien traitant, et les importations non autorisées au Royaume-Uni sont notifiées par un titulaire de licence. Les patients et leurs familles doivent demander au médecin traitant ou à l'hôpital de présenter la demande.
• Un prix plus bas justifie une importation nominative. La Cour de justice de l'Union européenne a jugé dans l'affaire C-185/10 que des considérations financières ne peuvent pas, à elles seules, établir le besoin spécial qu'exige l'article 5(1).

La place d'un fournisseur en Inde

Un fournisseur en Inde ne peut pas fournir un médicament expérimental en dehors du programme du développeur, et il ne peut pas expédier des médicaments sur ordonnance directement à des patients aux États-Unis, au Royaume-Uni ou dans l'UE. Aux États-Unis, la page de la FDA consacrée à l'importation à titre personnel indique qu'il est illégal d'importer un médicament approuvé dans un autre pays mais non approuvé aux États-Unis.

Le rôle du fournisseur se situe dans l'approvisionnement nominatif et en accès spécial de produits approuvés, par exemple en Inde ou ailleurs, et dans l'approvisionnement en comparateurs pour les essais cliniques. Dans ces cas, il fournit les documents relatifs au produit, satisfait aux contrôles indiens à l'exportation, comme le certificat de non-objection à l'exportation du CDSCO pour les médicaments non approuvés ou nouveaux en Inde, et expédie au destinataire agréé désigné dans l'approbation. Les hôpitaux et les importateurs peuvent commencer par une demande d'approvisionnement dès qu'ils savent quelle voie s'applique.