Le fonctionnement de l'approvisionnement nominatif

L'approvisionnement nominatif est la voie qu'un hôpital ou un médecin utilise lorsqu'un patient a besoin d'un médicament qui n'est pas autorisé, enregistré ou disponible dans son pays. Au lieu d'attendre qu'une entreprise enregistre le produit, la loi permet à une partie locale agréée de faire entrer une quantité déterminée pour un patient déterminé, sous la responsabilité du médecin traitant. Le même principe existe sous différents noms : les specials au Royaume-Uni, la Section 21 en Afrique du Sud, l'accès spécial en Arabie saoudite et les approbations de médicaments non enregistrés dans une grande partie du Golfe.

Ce guide explique le schéma commun à ces voies, le rôle de chacun, l'ordre des étapes et la place d'un fournisseur en Inde. Les détails par pays figurent dans les guides d'importation individuels, par exemple pour le Royaume-Uni, l'Afrique du Sud et l'Arabie saoudite.

Ce qu'est l'approvisionnement nominatif

La plupart des pays exigent une autorisation de mise sur le marché avant qu'un médicament ne soit vendu. L'approvisionnement nominatif est une exception étroite à cette règle. Dans l'Union européenne, l'article 5(1) de la directive 2001/83/EC permet à un État membre d'exclure des règles d'autorisation un médicament fourni pour répondre à une commande loyale et non sollicitée, élaboré conformément aux spécifications d'un professionnel de santé agréé et destiné à un patient individuel placé sous la responsabilité personnelle directe de ce professionnel. Les législations nationales fixent ensuite les détails.

Trois caractéristiques se retrouvent dans presque tous les pays :

• Un patient identifié, ou un besoin restreint et défini. La demande est liée à un patient ou, dans certains pays, à l'utilisation prévue par un hôpital sur une courte période.
• Un motif clinique. Le prescripteur décide qu'aucun médicament autorisé ne répond au besoin du patient. Les lignes directrices de la MHRA sur les specials précisent que ces besoins sont de nature clinique et sont déterminés par le prescripteur responsable des soins du patient.
• Une partie locale agréée. Un hôpital, une pharmacie ou un importateur agréé reçoit le médicament et répond devant l'autorité de réglementation.

Le prix n'est pas un motif clinique. Dans l'affaire C-185/10, la Cour de justice de l'Union européenne a constaté que la Pologne avait enfreint la directive en autorisant l'entrée de médicaments non autorisés lorsqu'ils étaient moins chers que les médicaments autorisés, et a jugé que des considérations financières ne peuvent pas, à elles seules, établir un besoin spécial. La ligne directrice sud-africaine sur la Section 21 indique de même que l'accessibilité financière seule ne justifie généralement pas une approbation.

Ce qu'il n'est pas

L'approvisionnement nominatif se distingue d'un essai clinique, dans lequel un produit est étudié selon un protocole, et d'un programme d'accès compassionnel ou d'accès élargi, dans lequel un développeur met un médicament expérimental à disposition avant son approbation. Le guide comparatif expose ces différences. En pratique, les demandes nominatives portent souvent sur des médicaments déjà approuvés ailleurs, par exemple en Inde, en Europe ou aux États-Unis, mais pas dans le pays du patient.

Le rôle de chacun

Le patient est la raison d'être de la demande, mais il en est rarement le demandeur. Les FAQ de la SAHPRA sur la Section 21 indiquent que c'est le praticien traitant, qui assume l'entière responsabilité clinique, qui doit remplir la demande. Au Canada, le Programme d'accès spécial accepte les demandes des praticiens, et le fabricant fournit ensuite le médicament au praticien.

Le déroulement du processus, étape par étape

1. Le médecin identifie le besoin. Le médecin confirme qu'aucune alternative enregistrée ne convient et consigne le diagnostic, les traitements antérieurs, le produit, le dosage, la posologie et la durée prévue.
2. L'hôpital ou l'importateur envoie une demande d'approvisionnement. Une demande complète indique le principe actif, toute marque exigée, le dosage, le conditionnement, la quantité, la destination et le destinataire agréé. Le guide comment préparer une demande d'approvisionnement en médicaments énumère les champs, et les demandes peuvent être envoyées au moyen du formulaire de demande de devis.
3. L'exportateur confirme la disponibilité et les documents. L'exportateur vérifie le statut du produit en Inde, la durée de conservation restante et les éventuels besoins de chaîne du froid, puis émet une facture pro forma accompagnée du certificat d'analyse, des preuves de conformité GMP et, sur demande, d'un certificat de produit pharmaceutique.
4. La partie locale s'adresse à l'autorité de réglementation. L'hôpital ou l'importateur dépose la demande, la demande de permis ou la notification, en y joignant la facture pro forma et les documents relatifs au produit.
5. L'autorité de réglementation se prononce. Selon le pays, elle peut approuver, poser des questions, soulever une objection ou simplement laisser expirer un délai d'attente.
6. L'exportateur satisfait aux contrôles indiens à l'exportation. Selon les lignes directrices du CDSCO sur l'exportation, un fabricant titulaire d'une licence Form 25 ou Form 28 obtient un certificat de non-objection auprès d'un bureau zonal du CDSCO pour exporter un médicament non approuvé, un nouveau médicament approuvé ou un médicament interdit, sur la base du bon de commande de l'acheteur étranger. Les stupéfiants et les médicaments psychotropes nécessitent une autorisation d'exportation distincte délivrée par le Narcotics Commissioner de l'Inde, qui exige le certificat d'importation original du gouvernement importateur et n'autorise qu'un seul envoi (Central Bureau of Narcotics). Le guide sur les règles d'exportation indiennes explique ces deux procédures.
7. Les marchandises sont expédiées au destinataire agréé. Le nom du produit, le dosage, la taille du conditionnement et la quantité doivent concorder entre l'approbation, la facture, la liste de colisage et la lettre de transport aérien. Pour les produits sensibles à la température, l'outil de vérification du transit sous chaîne du froid compare la durée de maintien de l'emballage avec le trajet.
8. L'hôpital dispense le médicament et effectue les déclarations. L'hôpital tient les registres, et le médecin déclare les effets indésirables suspectés. La SAHPRA demande des rapports d'avancement tous les six mois, et la ligne directrice de la SFDA sur le Special Access Program exige que les effets indésirables graves et inattendus soient déclarés dans un délai de 15 jours, ou de 7 jours s'ils sont mortels ou mettent en jeu le pronostic vital. Voir ce que doit contenir un rapport de pharmacovigilance.

Comparaison des principales voies

Les délais publiés ne couvrent que l'étape de l'autorité de réglementation. L'approvisionnement, le dédouanement à l'export en Inde et le transit s'y ajoutent, c'est pourquoi l'outil d'estimation des délais les additionne séparément. Des guides détaillés couvrent le Royaume-Uni, l'Afrique du Sud, le CCG et le Nigeria.

Pourquoi le patient n'est généralement pas l'importateur

Les voies nominatives reposent sur des parties agréées que l'autorité de réglementation peut inspecter. Aux États-Unis, la page de la FDA consacrée à l'importation à titre personnel indique que, dans la plupart des cas, il est illégal pour les particuliers d'importer des médicaments pour leur usage personnel, et qu'il est illégal d'importer un médicament approuvé dans un autre pays mais non approuvé aux États-Unis. Au Royaume-Uni, les importations non autorisées sont notifiées par un titulaire de licence et fournies par l'intermédiaire du prescripteur, de l'hôpital ou de la pharmacie. Dans l'Union européenne, l'article 5(1) repose sur une commande émanant d'un professionnel de santé. L'approvisionnement direct au patient n'est donc pas la voie applicable aux États-Unis, au Royaume-Uni ou dans l'UE.

Quelques pays délivrent des permis à usage personnel, comme le permis EDE des Émirats arabes unis et le dédouanement en Arabie saoudite de quantités correspondant à trois mois d'utilisation au maximum, décrits dans le guide du CCG. Ils comportent leurs propres limites et exclusions et ne remplacent pas les voies hospitalières pour les médicaments complexes ou administrés à l'hôpital. Un patient ou un membre de sa famille doit demander au médecin traitant ou à l'hôpital de présenter la demande.

Les médicaments soumis à contrôle nécessitent des permis supplémentaires des deux côtés. Le pays importateur délivre un certificat ou un permis d'importation, et l'Inde délivre une autorisation d'exportation par envoi. Les options de messagerie express sont également plus restreintes. Les conditions de dédouanement à usage personnel de l'Arabie saoudite, par exemple, n'autorisent pas les stupéfiants et les médicaments psychotropes à voyager par messagerie express.

Documents et limites pratiques

Un envoi nominatif comprend généralement :

• L'approbation, le permis ou l'accusé de réception de la notification de l'autorité de réglementation, désignant le destinataire
• L'ordonnance et la lettre de justification du médecin
• La facture pro forma, la facture commerciale et la liste de colisage avec des informations concordantes
• Le certificat d'analyse de chaque lot et les preuves de conformité GMP du site de fabrication
• Un certificat de produit pharmaceutique ou une preuve d'enregistrement dans le pays d'origine, sur demande
• La lettre de transport aérien et les relevés des enregistreurs de température pour les lots sous chaîne du froid

La liste de contrôle des documents établit cette liste par pays, et les documents d'exportation pharmaceutique expliqués décrivent chaque élément. Les autorités de réglementation plafonnent également les quantités et les délais. La MHRA limite généralement une notification à 25 conditionnements sauf justification, une autorisation nominative au titre de la Section 21 couvre jusqu'à six mois de traitement et devient caduque six mois après son approbation, et le Qatar exige que les médicaments importés arrivent avec deux tiers de leur durée de conservation restante. Expédier avant la délivrance de l'approbation expose à une rétention ou à un renvoi, de sorte que l'exportateur ne doit expédier qu'une fois que le destinataire a confirmé l'approbation par écrit. Pour les questions de coût et de délai, consultez les prix et les délais d'approvisionnement des médicaments expliqués.