Biosimilares y biológicos de referencia en el suministro a pacientes nominales

Las solicitudes de biológicos para pacientes nominales suelen llegar con una instrucción sencilla: suministrar este anticuerpo, esta insulina o este factor de crecimiento para un paciente. Detrás de esa instrucción hay una decisión importante. ¿El médico prescriptor quiere el producto de referencia original, un biosimilar en particular o cualquier producto con el mismo principio activo? Con las moléculas pequeñas la respuesta suele ser flexible. Con los biológicos no lo es, porque el producto de cada fabricante se elabora en células vivas mediante su propio proceso, y los reguladores aprueban los biosimilares producto por producto.

Esta guía explica cómo definen los biosimilares los principales reguladores, quién decide sobre la sustitución, por qué importa la trazabilidad y cómo redactar una solicitud precisa. No ofrece consejo clínico. La elección entre un producto de referencia y un biosimilar corresponde al médico prescriptor.

Cómo definen los reguladores los biosimilares

Las definiciones comparten una idea: un biosimilar se compara con un producto de referencia que el mismo regulador ya ha aprobado.

La descripción general de los biosimilares de la EMA ofrece la definición de la UE. La página de revisión y aprobación de la FDA ofrece la definición de los Estados Unidos y el significado de la intercambiabilidad. Las Directrices de la OMS sobre la evaluación de biosimilares, publicadas en abril de 2022, sustituyen la orientación anterior de la OMS sobre productos bioterapéuticos similares incluida en la Serie de Informes Técnicos N.º 977. Se aplican a productos bien caracterizados, como las proteínas terapéuticas recombinantes, y excluyen las vacunas y los productos derivados del plasma.

La consecuencia práctica es simple. Un biosimilar aprobado por un regulador no necesariamente ha sido evaluado por otro. Un producto aprobado en la India, por ejemplo, puede no tener ninguna aprobación de la UE ni de los Estados Unidos, y un producto aprobado como biosimilar en la UE puede venderse con otro nombre o en otra presentación en otros lugares.

La intercambiabilidad y quién decide

En septiembre de 2022, la EMA y los Jefes de las Agencias de Medicamentos declararon que los biosimilares aprobados en la UE son intercambiables desde un punto de vista científico. La misma página de la EMA señala que los Estados miembros siguen decidiendo qué medicamentos biológicos están disponibles para su prescripción y si se permite la sustitución automática en la farmacia, y que cualquier intercambio debe hacerse tras considerar cuidadosamente la información del producto. En los Estados Unidos, solo los productos que la FDA ha designado como intercambiables pueden sustituirse en la farmacia sin intervención del médico prescriptor, y las leyes estatales añaden sus propias condiciones.

El suministro a pacientes nominales queda fuera de estas normas habituales de farmacia. El medicamento no está registrado en el país de destino, una parte local autorizada solicita un permiso o presenta una notificación, y el médico prescriptor justifica el producto específico. Esto conduce a tres reglas de trabajo:

• El médico prescriptor indica el producto, idealmente por marca y fabricante además de por su denominación común internacional.
• El proveedor no sustituye. Si el producto indicado no está disponible, el proveedor lo informa y enumera alternativas para que el médico prescriptor las considere.
• Un cambio de producto suele implicar una nueva decisión del médico prescriptor y, en muchos países, un nuevo permiso, como se explica en cómo funciona el suministro a pacientes nominales.

Denominación y trazabilidad

Las reacciones adversas a los biológicos pueden vincularse con un fabricante, un cambio de proceso o un lote. La legislación de la UE aborda esto directamente. La Directiva 2010/84/UE, que modificó el artículo 102 de la Directiva 2001/83/CE, exige a los Estados miembros adoptar medidas para que cualquier medicamento biológico incluido en una notificación de sospecha de reacción adversa quede claramente identificado, teniendo debidamente en cuenta su nombre y su número de lote.

La FDA adopta un enfoque basado en la denominación. Su guía de enero de 2017 sobre denominación no comercial añade un sufijo de cuatro letras minúsculas, sin significado propio, al nombre principal de los productos biológicos. La FDA explica que el sufijo respalda la farmacovigilancia y ayuda a evitar la sustitución involuntaria de productos que no se han determinado como intercambiables.

En el suministro a pacientes nominales, la trazabilidad depende de que la documentación lleve los mismos identificadores de principio a fin:

Cómo redactar una solicitud precisa

1. Indique la denominación común internacional, la marca y el fabricante que eligió el médico prescriptor.
2. Indique la concentración y la presentación, por ejemplo vial, jeringa prellenada o pluma, ya que las presentaciones difieren entre mercados.
3. Indique el mercado de origen aceptable, como un envase de la UE, de los Estados Unidos o de la India, o señale que el médico prescriptor acepta cualquiera de las opciones indicadas.
4. Indique si el médico prescriptor ha aprobado algún producto alternativo y adjunte esa decisión.
5. Indique la cantidad, la vida útil remanente exigida y la fecha en que se necesita.
6. Confirme la vía de importación en el destino y el consignatario, consultando las guías de importación por país para conocer las normas.
7. Pida que se confirmen el número de lote y el certificado de análisis antes de presentar el permiso, para que el permiso y el envío coincidan.

El formulario de solicitud de cotización recoge estos datos, y cómo preparar una solicitud de abastecimiento de medicamentos explica cada campo.

Cuando el médico prescriptor acepta más de un producto

A veces el médico prescriptor está dispuesto a considerar el producto de referencia o uno o más biosimilares indicados, por ejemplo porque uno de ellos escasea. En ese caso conviene pedir al proveedor una cotización comparativa en lugar de una única oferta. Cada opción debe mostrar la marca, el fabricante, el regulador que lo aprobó, el mercado de origen, la presentación, el lote disponible con su vida útil remanente y el plazo de entrega. Los precios y los plazos de entrega pueden variar mucho entre opciones, como se explica en precios y plazos de entrega de los medicamentos.

Luego el médico prescriptor elige, y el permiso o la notificación se presenta para ese producto. Muchas vías vinculan la aprobación al medicamento, la dosis y la cantidad específicos indicados en la solicitud, por lo que no debe suponerse que la aprobación de una marca cubre otra. La función del proveedor es describir cada opción con exactitud. No debe clasificarlas ni sugerir que una funciona mejor que otra, ya que esa es una valoración clínica que corresponde al equipo tratante.

Cadena de frío y manipulación

Muchos biológicos están etiquetados para conservarse entre 2 y 8°C, y algunos no deben congelarse. Eso convierte la ruta de envío en parte de la decisión sobre el producto. Un envase que llega al hospital después de una desviación de temperatura no registrada puede quedar inutilizable, cualquiera que sea su situación de aprobación. Antes del despacho, acuerde el tiempo de calificación del embalaje, la ruta y los centros de conexión, quién supervisa el registrador de temperatura y qué ocurre después de una desviación. Las guías sobre el envío en cadena de frío de biológicos desde la India y las desviaciones de temperatura en tránsito cubren los detalles, y el verificador de tránsito en cadena de frío compara el tiempo del embalaje con el tiempo de tránsito.

Productos de referencia adquiridos en la India

Algunos biológicos de referencia multinacionales se venden en la India en envases fabricados para el mercado indio, y la India también tiene sus propios biosimilares aprobados. Cualquiera de ellos puede ser pertinente para un paciente nominal, pero cada uno plantea una pregunta distinta al regulador del destino. Un envase indio de una marca de referencia puede diferir del envase de la UE o de los Estados Unidos en el etiquetado, la presentación o el sitio de fabricación. Un biosimilar aprobado en la India puede no contar con la aprobación de la EMA ni de la FDA. El hospital debe preguntar a su regulador cuál de ellos aceptará antes de finalizar la solicitud, y el exportador debe indicar claramente en la cotización el mercado de origen y el fabricante.